Background. The target therapy have changed chronic myelogenous leukemia (CML) entity from life-threatening to potential curable disease. With the wide range of three generations of tyrosine kinase inhibitors (TKI) we could provide optimal response for the vast majority and switching to treatment free remission (TFR) to substantial proportion of patients. The new inspiration of improving CML treatment results had been got with developing of new class TKIs – STAMP inhibitors with other point of action. The clinical trials of first in class STAMP inhibitor – asciminib demonstrated very rapid and high response rates including deep molecular responses in first line of CML treatment. These data resulted to U. S. Food and Drug Administration approval of asciminib for adult patients with newly diagnosed CML in chronic phase. Despite the several second generation TKIs (TKI2) approved for the first line, the majority of newly diagnosed CML are treated with imatinib in routine clinical practice due to economic and safety considerations. Besides good survival and response rates imatinib treatment give possibility of switching to TFR only for minority of patients. We hypothesized that the high rate of deep molecular responses with asciminib treatment in first line could substantially increase the proportion of CML patient which could be tried to stop treatment in TFR settings.
Aim. To compare the costs of imatinib and asciminib in the first-line of CML treatment with the use of TFR strategy.
Materials and methods. We have used Markov chain approach to compare strategies of first-line CML treatment with imatinib or asciminib with switching to other TKIs in case of intolerance or inadequate response, followed by therapy discontinuation in cases of long-term deep molecular response. Input parameters for transition rates were selected from clinical trials (IRIS, ENESTnd, DASISION, ENACT, CA180013, STIM, FILMC group, 200, Euro-SKI, ASCEND-CML, ASC4FIRST), our own data and expert opinion. Since there is no data on the rate of successful TFR in patients receiving asciminib, we assumed that the success of treatment discontinuation in that case may be comparable to those for TKI2. Prices for consultations, laboratory monitoring and drugs were obtained from insurance programs and published contracts. We selected 800 newly diagnosed patients with CML in Russia per year as the model population. A time interval of 10 years was used. We attempted to estimate the cost of treatment per patient and the total budget burden on the entire national population of CML patients. The total cost included direct costs of diagnostic procedures for diagnosis, monitoring of residual disease effects, the cost of medications (TKIs and concomitant drugs for the treatment of complications), and allogeneic stem cell transplantation. We additionally conducted cost-effectiveness analyses of asciminib and imatinib separately for the costs of achieving successful therapy discontinuation and a comparative analysis of the two treatment regimens. Statistical methods included simulation models.
Results. Rapid and deep molecular responses with asciminib treatment allows an attempt to discontinue therapy in 53.9 % of patients with possible success of final drug discontinuation in 34.0 %, imatinib has lower probabilities: 25.9 and 11.2 % of patients, respectively. The costs of treating one patient and the cumulative costs of diagnostics and therapy of CML at the national level are significantly higher in the case of using asciminib instead of imatinib in the first line of CML treatment. The ratio of the asciminib / imatinib strategies cost ratio over 10 years is 2.38 for one patient and 2.82 at the population level. At the same time, the costs per 1 % probability of successful therapy discontinuation were lower for asciminib (43,448 rubles) than for imatinib (55,472 rubles). The costs of an additional 1 % of therapy discontinuation success in a comparative analysis of asciminib and imatinib was assessed as 37,601 rubles per one patient for one year of treatment or 3,133 rubles per one month of treatment. Sensitivity analysis of the price ratios of imatinib and asciminib showed that parity (equal value of total costs for diagnostics and treatment of one CML patient for ten years) will be as follows: at the current cost of imatinib (8,119 rubles), the equal costs of asciminib is 34,260 rubles; for the proposed cost of asciminib (190,298 rubles), the equal cost of imatinib is 157,200 rubles.
Conclusion. Pharmacoeconomic modeling of diagnostics and therapy of chronic myeloid leukemia can assess the budget burden and its future dynamics at the individual patient, group, and national levels. The results of modeling the use of imatinib and asciminib in the first-line CML therapy showed an almost three-fold higher probability of achieving successful treatment discontinuation, as well as lower costs per 1 % probability of successful TFR when using asciminib compared to imatinib. The results of such modelling can be used in decision making process for the national treatment standards development and budget allowance. There are many limitations of this study due to simulation and stipulation of some important input parameters.
Введение. Таргетная терапия изменила течение хронического миелолейкоза (ХМЛ) с угрожающего жизни до потенциально излечимого заболевания. Благодаря широкому спектру ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) 3 поколений мы смогли обеспечить оптимальный ответ у подавляющего большинства и переход к ремиссии без лечения (РБЛ) у значительной части пациентов. Новый импульс для улучшения результатов лечения ХМЛ получен с разработкой нового класса ИТК – ингибиторов STAMP с другой точкой действия. Результаты клинических испытаний первого в своем классе ингибитора STAMP – асциминиба продемонстрировали быстрое достижение высоких показателей ответа, включая глубокие молекулярные ответы в 1-й линии лечения ХМЛ. Эти данные привели к одобрению асциминиба Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) для применения у взрослых пациентов с впервые диагностированным ХМЛ в хронической фазе. Несмотря на наличие нескольких ИТК 2-го поколения, одобренных для 1-й линии терапии, большинство случаев впервые диагностированных ХМЛ лечат иматинибом в рутинной клинической практике из-за экономических факторов и соображений безопасности. Помимо хороших показателей выживаемости и ответа, терапия иматинибом позволяет перейти в РБЛ меньшинству пациентов. Мы предположили, что высокая частота глубоких молекулярных ответов при лечении асциминибом в 1-й линии может существенно увеличить долю пациентов с ХМЛ, у которых можно попытаться прекратить лечение в условиях РБЛ.
Цель исследования – сравнить стоимость иматиниба и асциминиба в 1-й линии лечения ХМЛ с использованием стратегии РБЛ.
Материалы и методы. Мы использовали метод цепей Маркова для сравнения стратегий лечения ХМЛ 1-й линии иматинибом или асциминибом с переходом на другие ИТК в случае непереносимости или достижения неадекватного ответа с последующим прекращением терапии в случаях длительного наличия глубокого молекулярного ответа. Входные параметры для частот перехода выбраны из результатов клинических испытаний (IRIS, ENESTnd, DASISION, ENACT, CA180013, STIM, FILMC group, 200, Euro-SKI, ASCEND-CML, ASC4FIRST), собственных данных и мнений экспертов. Поскольку нет данных о частоте успешной РБЛ у пациентов, получавших асциминиб, мы предположили, что успех прекращения лечения в случае асциминиба может быть сопоставим с таковым при ИТК 2-го поколения. Цены на консультации, лабораторный мониторинг и лекарственные препараты получены из генеральных тарифных соглашений со страховыми компаниями и опубликованных контрактов. В качестве численности модели мы выбрали 800 впервые выявленных случаев ХМЛ в России в год. Использовали временно́й интервал 10 лет. Мы попытались оценить стоимость лечения 1 пациента и совокупную бюджетную нагрузку на всю национальную популяцию пациентов с ХМЛ. Общая стоимость включала прямые затраты на диагностические процедуры, мониторинг остаточных явлений заболевания, стоимость медикаментов (ИТК и сопутствующие препараты для лечения осложнений), аллогенную трансплантацию стволовых клеток. Нами дополнительно проведены анализ «стоимость-эффективность» асциминиба и иматиниба отдельно по затратам на достижение успешной отмены терапии и сравнительный анализ 2 схем лечения. Статистические методы включали имитационные модели.
Результаты. Более глубокое и быстрое достижение молекулярных ответов при лечении асциминибом позволяет провести попытку отмены терапии у 53,9 % пациентов с возможным успехом окончательного прекращения приема препаратов у 34,0 %; иматиниб имеет более низкую вероятность: 25,9 и 11,2 % соответственно. Затраты на лечение 1 пациента и кумулятивные расходы на диагностику и терапию ХМЛ на национальном уровне значительно выше в случае применения асциминиба вместо иматиниба в 1-й линии лечения ХМЛ. Соотношение расходов асциминиба / иматиниба за 10 лет составляет для 1 пациента 2,38; на популяционном уровне – 2,82. Вместе с тем затраты при 1 % вероятности успешной отмены терапии для асциминиба оказались ниже (43 448 р.), чем для иматиниба (55 472 р.); затраты на дополнительный 1 % успешности отмены терапии при сравнительном анализе асциминиба и иматиниба составили 37 601 р. на 1 пациента за 1 год лечения, или 3133 р. за 1 мес лечения. Результаты анализа чувствительности ценовых соотношений иматиниба и асциминиба показали следующую паритетность (равная величина совокупных затрат на диагностику и лечение 1 пациента с ХМЛ в течение 10 лет): при настоящей стоимости иматиниба (8119 р.) паритетная стоимость асциминиба составит 34 260 р.; для предлагаемой стоимости асциминиба (190 298 р.) паритетная стоимость иматиниба составит 157 200 р.
Заключение. Фармакоэкономическое моделирование диагностики и терапии ХМЛ поможет оценивать бюджетную нагрузку и ее будущую динамику на индивидуальном, групповом и национальном уровнях. Результаты моделирования использования иматиниба и асциминиба в 1-й линии терапии ХМЛ показали почти в 3 раза бо́льшую возможность достижения успешной отмены лечения, а также меньшие затраты на 1 % вероятность успешной РБЛ при использовании асциминиба по сравнению с иматинибом. Полученные данные могут быть использованы в процессе принятия решений по разработке национальных стандартов лечения и бюджетных ассигнований. У исследования много ограничений, связанных с моделированием и оценочным определением некоторых важных входных параметров.